Il rimborso in caso di intervento chirurgico (anche in day surgery o ambulatoriale), sia in forma diretta che in forma indiretta, è determinato sulla base di quanto indicato nell’elenco interventi chirurgici (di seguito, l’“Elenco Interventi”).
Gli interventi chirurgici sono identificati e suddivisi nell’Elenco Interventi in 7 classi, a seconda della loro complessità.
La Mutua rimborsa le spese sostenute dall’Assistito, corrispondendo un importo forfetario omnicomprensivo per classe per le seguenti prestazioni:
- trasporto sanitario dell’Assistito con mezzo sanitariamente attrezzato, idoneo secondo la gravità del caso, per il tragitto fino al pronto soccorso o all’istituto di cura in caso di ricovero, di trasferimento da un istituto di cura a un altro e, se richiesto con certificazione medica, di rientro al proprio domicilio al momento della dimissione;
- intervento chirurgico, comprendendosi gli onorari del chirurgo, del personale medico di supporto all’intervento, dell’anestesista e di ogni altra figura sanitaria coinvolta; i diritti di sala operatoria e materiale di intervento (ivi compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicati durante l’intervento o da applicarsi, per necessità medica, successivamente all’intervento stesso) relativi al ricovero o all’intervento chirurgico; sono compresi gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da neoplasia maligna o da infortunio purché comprovato da referto di Pronto Soccorso;
- prestazioni di assistenza medica e infermieristica, consulenze medico-specialistiche, cure, trattamenti fisioterapici, trattamenti medici specialistici a carattere riabilitativo e terapeutico, medicinali, esami e analisi di laboratorio, accertamenti diagnostici, relativi al ricovero o all’intervento chirurgico;
- rette di degenza, non comprendendosi le spese non direttamente inerenti alla cura o all’intervento, quali ad esempio spese per telefonate, televisione, bar, ristorante e simili;
- prestazioni di assistenza infermieristica professionale privata durante il ricovero;
- trapianti di organi, per le spese indennizzabili di cui alle lettere precedenti, sostenute per il trapianto di organi o parte di essi, sia quando l’Assistito è donatore vivente sia quando è ricevente; se l’Assistito è ricevente sono comprese anche le spese per il prelievo e il trasporto di organi o parte di essi; durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto.
Nel caso in cui l’Assistito subisca un intervento chirurgico non specificamente indicato nell’Elenco Interventi, l’attribuzione dell’intervento sarà stabilita con criterio di equivalenza, secondo giudizio medico, con riferimento al più simile tra gli interventi elencati per tipo di patologia e di tecnica chirurgica adottata.
In caso di esecuzione di più interventi nel medesimo percorso assistenziale, indipendentemente dall’assenza o dalla presenza di degenza, viene riconosciuta la tariffa intera esclusivamente per l’intervento di maggiore rilevanza economica. Per ciascuno degli ulteriori interventi viene riconosciuta una tariffa ridotta nella misura del 50%, fino a un massimo complessivo di tre interventi per evento.
Per ottenere il rimborso a dimissione avvenuta, il Socio deve presentare:
- cartella clinica;
- documentazione di spesa con l’indicazione delle singole prestazioni effettuate.
Interventi chirurgici per malattie pregresse
Per interventi chirurgici conseguenti a patologie manifestamente preesistenti al momento dell'iscrizione, l'assistenza decorre dopo 12 mesi dall'attivazione ininterrotta della copertura sanitaria; per i successivi 24 mesi il rimborso sulle pregresse sarà riconosciuto al 50% di quanto previsto dal Nomenclatore tariffario; dopo tale periodo il rimborso sarà riconosciuto come da Nomenclatore. La sussistenza della condizione di malattia pregressa sarà accertata dalla Mutua avvalendosi della consulenza medico specialistica ritenuta necessaria.
In caso di infortuni o eventi traumatici accertati in un Pronto Soccorso, che certifichino nuove patologie e non riacutizzazione o aggravamento di patologie preesistenti, l’assistenza decorre dal momento dell’iscrizione.
Forma diretta – richiesta autorizzazione
L’intervento presso una struttura convenzionata prevede, ai fini del rimborso, il rilascio di specifica autorizzazione da parte della Mutua.
Per ottenere l’autorizzazione è necessario inviare, con le modalità indicate dalla Mutua sul sito istituzionale, una richiesta contenente:
- certificato medico attestante la necessità dell’intervento, con la specifica della diagnosi, dell’eventuale procedura chirurgica il nominativo e il codice dell’Assistito e un suo recapito telefonico;
- struttura prescelta e nominativo del sanitario convenzionato;
- data del ricovero e presumibile durata.
La richiesta deve essere inviata almeno 2 giorni lavorativi antecedenti l’intervento.
La Mutua invia l'autorizzazione alla struttura convenzionata in tempo utile per il ricovero.
L’autorizzazione non è richiesta per ricovero in strutture non convenzionate, fatta eccezione per gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva.
Per gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva, sia presso strutture convenzionate che non, è sempre necessario inviare una richiesta di autorizzazione. La stessa deve essere corredata da una dettagliata relazione dello specialista attestante la patologia e dalla documentazione clinica, radiografica o fotografica che dimostri la necessità funzionale e terapeutica dell'intervento.
La Mutua si riserva di effettuare, per mezzo di propri sanitari, una visita preliminare prima del rilascio dell’autorizzazione.
