Ricoveri per Grandi Interventi – Autorizzazione
Il ricovero presso una struttura convenzionata prevede ai fini del rimborso il rilascio di specifica autorizzazione da parte della Mutua.
Per ottenere l’autorizzazione è necessario inviare, con le modalità indicate dalla Mutua sul sito istituzionale, una richiesta contenente:
- certificato medico attestante la necessità del ricovero, con la specifica della diagnosi, dell’eventuale procedura chirurgica il nominativo e il codice dell’Assistito e un suo recapito telefonico
- struttura prescelta e nominativo del sanitario convenzionato
- data del ricovero e presumibile durata.
La richiesta deve essere inviata almeno 2 giorni lavorativi antecedenti l’intervento.
La Mutua invia l’autorizzazione alla struttura convenzionata in tempo utile per il ricovero.
L’autorizzazione non è richiesta per ricovero in strutture non convenzionate, fatta eccezione per gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva.
Per gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva, sia presso strutture convenzionate che non, è sempre necessario inviare una richiesta di autorizzazione. La stessa deve essere corredata da una dettagliata relazione dello specialista attestante la patologia e dalla documentazione clinica, radiografica o fotografica che dimostri la necessità funzionale e terapeutica dell’intervento.
La Mutua si riserva di effettuare, per mezzo di propri sanitari, una visita preliminare prima del rilascio dell’autorizzazione.
Ricoveri per malattie pregresse
Per ricoveri e interventi chirurgici conseguenti a patologie manifestamente preesistenti al momento dell'iscrizione, l'assistenza decorre dopo 12 mesi dall'attivazione ininterrotta della copertura sanitaria; dopo il primo anno e per i successivi 24 mesi, il rimborso sulle pregresse sarà riconosciuto al 50% di quanto previsto dal Nomenclatore tariffario; dopo tale periodo il rimborso sarà riconosciuto come da Nomenclatore tariffario. La sussistenza della condizione di malattia pregressa sarà accertata dalla Mutua avvalendosi della consulenza medico specialistica ritenuta necessaria.
Ricoveri per Grandi Interventi
Il rimborso in caso di ricovero per grandi interventi, sia in forma diretta che in forma indiretta, è determinato sulla base di quanto indicato nell’elenco interventi chirurgici del presente piano sanitario di adesione (di seguito, l’“Elenco Grandi Interventi”).
Gli interventi chirurgici sono identificati e suddivisi nell’Elenco Interventi in classi, a seconda della loro complessità.
La Mutua rimborsa le spese sostenute dall’Assistito, corrispondendo un importo forfetario omnicomprensivo per classe di ricovero per le seguenti prestazioni:
a. trasporto sanitario dell’Assistito con mezzo sanitariamente attrezzato, idoneo secondo la gravità del caso, per il tragitto fino al pronto soccorso o all’istituto di cura in caso di ricovero, di trasferimento da un istituto di cura ad un altro e, se richiesto con certificazione medica, di rientro al proprio domicilio al momento della dimissione;
b. intervento chirurgico, comprendendosi gli onorari del chirurgo, del personale medico di supporto all’intervento, dell’anestesista e di ogni altra figura sanitaria coinvolta; i diritti di sala operatoria e materiale di intervento (ivi compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicati durante l’intervento o da applicarsi, per necessità medica, successivamente all’intervento stesso) relativi al ricovero o all’intervento chirurgico; sono compresi gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da neoplasia maligna o da infortunio purché comprovato da referto di Pronto Soccorso;
c. prestazioni di assistenza medica e infermieristica, consulenze medico-specialistiche, cure, trattamenti fisioterapici, trattamenti medici specialistici a carattere riabilitativo e terapeutico, medicinali, esami ed analisi di laboratorio, accertamenti diagnostici, relativi al ricovero o all’intervento chirurgico;
d. rette di degenza, non comprendendosi le spese non direttamente inerenti la cura o l’intervento, quali ad esempio spese per telefonate, televisione, bar, ristorante e simili;
e. prestazioni di assistenza infermieristica professionale privata durante il ricovero;
f. trapianti di organi, per le spese indennizzabili di cui alle lettere precedenti, sostenute per il trapianto di organi o parte di essi, sia quando l’Assistito è donatore vivente sia quando è ricevente; se l’Assistito è ricevente sono comprese anche le spese per il prelievo ed il trasporto di organi o parte di essi; durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto.
Nel caso in cui l’Assistito subisca un intervento chirurgico non specificamente indicato nell’Elenco Interventi, l’attribuzione dell’intervento sarà stabilita con criterio di equivalenza, secondo giudizio medico, con riferimento al più simile tra gli interventi elencati per tipo di patologia e di tecnica chirurgica adottata.
Nel caso in cui, nel corso della stessa seduta operatoria, siano effettuati due o più interventi chirurgici, il rimborso sarà pari a quello della classe di intervento con l’importo più elevato.
Per ottenere il rimborso a dimissione avvenuta, il Socio deve presentare:
- cartella clinica
- documentazione di spesa con l’indicazione delle singole prestazioni effettuate.
Ricoveri con rimborso forfetario
Nei ricoveri per malattia, infortunio, parto o aborto terapeutico a totale carico del S.S.N. è previsto un rimborso forfetario giornaliero.
Dal rimborso sono escluse le spese sostenute per i ticket.
Il rimborso è riconosciuto nei limiti definiti dal Nomenclatore e solo per i giorni nei quali sia certificato il pernottamento.
Il Socio deve presentare alla Mutua copia della cartella clinica dalla quale sia rilevabile il numero di pernottamenti effettuati.
